Necesitará un abogado experimentado para que lo ayude y asista con sus documentos legales, especialmente si aquél a quien está demandando es un médico, hospital, compañía farmacéutica, fabricante de dispositivo médico, u otra persona o entidad similar. Durante sus primeras reuniones con dicho abogado, hay un montón de información que tendrá que proporcionar. Incluso antes de las reuniones en sí, puede ya haber llenado el siguiente formato. Este formato le permitirá a su abogado aprender un poco acerca de su antecedente, y un montón acerca de su caso. Por ejemplo, su abogado obviamente necesitará saber acerca de su situación médica. En adición, el o ella podría desear saber acerca de su estado de empleo y su ingreso. Si usted fue incapaz de trabajar debido a la lesión que sufrió, también podría pedir a su abogado que lo ayude a recuperar los sueldos perdidos.

Formato de Datos Preliminares: Enfermedad y Hospitalización

Nombre: ________________________________

Fecha de Nacimiento: __________________________

Número de Seguridad Social: __________________

Dirección:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

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Tiempo Residiendo en Dicha Dirección:  _______ años _______ meses

Direcciones Previas (durante los últimos 10 años):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

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Número Telefónico del Hogar:      ____________________

Número Telefónico del Trabajo:       ____________________

Número de Fax:                  ____________________

Dirección de Correo Electrónico:                      ____________________

Nombres Anteriores:                     ________________________________________

Patrón Actual:                  ____________________

Puesto/Título de Empleo:                   ____________________

Dirección del Patrón:

______________________________

______________________________

______________________________

Tiempo Laborando con el Patrón:  _______ años

Ingreso Mensual Bruto:  $_________________

Estado Civil: _________________________________

Matrimonios Previos:  Si  ____   No  ____              ¿Como terminó?_________________

Hijos

Nombre                           Fecha de Nacimiento   ¿Viviendo en la casa?

_______________      _________      _______________

_______________      _________      _______________

_______________      _________      _______________

_______________      _________      _______________

¿Tiene seguro médico o de salud? ___________________ Si/No

Si lo tiene, proporcione información sobre la póliza (compañía de seguro, etc..): _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

¿Están sus pagos de la prima al corriente? ______________Si/No

Si no los tiene, proporcione explicación:___________________________________________

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Fecha de Inicio de la Enfermedad o Fechas de Hospitalización:  _____________________________

Diagnóstico Médico Actual:  _________________________________________________

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Descripción de Cómo Se Contrajo la Enfermedad o Porque Se Requirió Hospitalización:

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Nombres y Ubicaciones de Todos los Proveedores Médicos Vistos por la Enfermedad:

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Nombres y Ubicaciones de Todos los Hospitales en los que Usted Fue/Es Paciente:

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Descripción de la Atención Médica Recibida:

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Condición Médica Actual:

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Cirugías Llevadas a Cabo o Programadas como Resultado de la Enfermedad U Hospitalización:

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¿Discutió con usted el doctor sobre los riesgos del procedimiento quirúrgico? ______________Si/No

Si así fue, ¿qué fue lo que se le dijo acerca del procedimiento? _____________________________

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De ser así, ¿firmó usted una hoja de consentimiento informado? _____________Si/No

Medicamentos de Prescripción Que Actualmente Se Están Tomando, Incluyendo Dosis Actual y Nombre del Médico o Proveedor Médico que Prescribe:

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Medicamentos de Venta sin Receta Actualmente Tomandose

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Historial Médico Previo:

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Medicamentos de Prescripción Previa Que Actualmente Se Toman, Incluyendo Dosis y Nombre del Médico que Prescribió:

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Medicamentos de Venta sin Receta Previos Actualmente Tomándose:

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Cualquier Historial de Enfermedad o Necesidad de Hospitalización Similar/Igual:

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Historial Familiar Significativo para Enfermedades, Padecimientos o Condiciones Médicas:

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¿Prohibe la enfermedad el desempeño de alguna de las actividades diarias de la vida? (Ejemplos: ¿Puede cepillarse su cabello? ¿Vestirse? ¿Manejar un auto?):

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¿Perdio tiempo del trabajo desde la enfermedad?_______________Si/No

Monto de tiempo perdido incluyendo fechas especificas, de saberse:  __________________________________________________________________

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Hobbies/Intereses:

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¿Le impide la enfermedad involucrarse en estos hobbies/intereses?_________ Si/No

Explique:  ___________________________________________________________

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¿Tiene historial de tratamiento por dependencia química? ______________Si/No

Explique: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

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__________________________________________________________________

¿Tiene historial de tratamiento psiquiátrico o psicológico? _______________Si/No

Explique: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

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__________________________________________________________________

¿Tiene registros criminales? ___________________Si/No

Explique: ____________________________________________________________

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Otra Información Importante:

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Preguntas que Hacer a Mi Abogado:

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