El siguiente formato tabulado tiene la intención de ayudarlo a ver cómo los daños incluyen costos fácilmente identificables en un esfuerzo por colocar un valor en dólares a su persona física y la manera en la cual su vida ha cambiado desde que resultó lesionado. Siempre debería tener un inventario de costos conocidos y hacerlos obvios en sus documentos.

I.          Desembolsos por Daños también conocidos como “Daños Especiales”

Daños Presentes                                Monto Gastado o
en Caso (U)                                          Estimado

Cuentas médicas                                _____________                  $_________________

Cuentas de la ambulancia               _____________                  $_________________

Cuenta del hospital                            _____________                  $_________________

Enfermera privadas                            _____________                  $_________________

Medicinas/Drogas                               _____________                  $_________________

Suministros médicos                         _____________                 $_________________

Viaje/alojamiento que surge
por la necesidad de
tratamiento médico                           _____________                  $_________________

Sillas de ruedas, caminadoras,
prótesis, vehículo accesible
para el discapacitado, otros
implementos especiales                  _____________                  $_________________

Gastos médicos futuros                   _____________                  $_________________

seDAÑOS MÉDICOS TOTALES   $_________________